Критический анализ данных, полученных в ходе расследования, выполненный на основании хорошей морской практики, позволяет установить причины, которые привели к данному кораблекрушению. В числе прочих это:
1. Неудовлетворительные теоретические знания капитана и всех судоводителей контейнеровоза, основ морской навигации и картографии.
2. Низкий уровень организации штурманской службы.
3. Невыполнение вахтенными помощниками своих обязанностей во время несения ходовой вахты.
4. Низкий уровень контроля со стороны службы безопасности мореплавания управляющей компании.
5. Полное игнорирование требований хорошей морской практики.
6. Низкий уровень подготовки капитана и вахтенных помощников на курсах по ЭКНИС (Электронная картографическая навигационно-информационная система).
Рассмотрим каждую из перечисленных причин более подробно.
1. Неудовлетворительные теоретические знания капитана и всех судоводителей контейнеровоза, основ морской навигации и картографии.
Капитан и помощники не знали основ картографии навигационных карт, в том числе электронных. Они не понимали разницы между геодезической системой координат, в которой составлены используемые ими электронные навигационные карты и геодезической системой координат WGS 84 — World Geodetic System 1984 (Общеземная Геодезическая Система, принятая в 1984 году), которая используется в Системе спутниковой навигации GPS – Global Positioning System. Они полагали, что координаты приемника GPS всегда соответствуют координатам навигационных карт и поэтому фактическое место судна, соответствует месту, которое отображается на электронной навигационной карте.
Судя по всему они не знали о существовании категорий Зон доверия электронных навигационных карт (Zone of Confidence – ZOC).
Незнание об этих двух, весьма существенных для безопасности мореплавания понятий в электронной картографии, привело к тому, что капитан и судоводители необоснованно, всецело, полагались на местоположение судна, которое отображалось на экранах судовых ЭКДИС.
Соответственно, незнание привело к тому, что капитан и судоводители не понимали значения отображаемой на ЭКДИС информации и предупреждающих символов и сообщений. Не понимая их значения они на них никак не реагировали и не предпринимали никаких действий.
Их можно сравнить с водителем автомобиля, который не знает, что красный свет светофора и знак «Въезд запрещен» означает запрет движения, и продолжает движение.
Предположить обратное, а именно, что они знали и понимали значение всех предупреждающих символов и сообщений и при этом на них не реагировали, невозможно. Может проигнорировать один, ну два штурмана, но чтобы все четверо, включая капитана, то вещь невозможная. Значит не реагировали, потому что не понимали их значения, а не понимали значения, от того, что не имели базовых элементарных знаний в вопросах навигационной картографии, в том числе электронных навигационных карт.
Только незнанием можно объяснить, отсутствие их реакции при предстоящем плавании в 6 кабельтовых от рифа, на появление на экране ЭКДИС, за 23 часа до посадки на риф, вертикальных полос, символа с двумя звездочками, означающего категорию Зоны доверия, символа «Внимание» и сопутствующую ему надпись «This chart cannot be accurately referred to WGS 84 datum; see caution message», то есть «данная карта не может быть точно отнесена к данным WGS 84; см. предупреждающее сообщение».
Никто из судоводителей не сделал даже попытки выяснить, что они означают.
2. Низкий уровень организации штурманской службы.
Низкий уровень организации штурманской службы выразился в следующем:
— Капитан не ознакомил навигационного помощника со своими требованиями к предварительной прокладке и не дал ему ясных и понятных инструкций, на каком минимальном расстоянии от навигационных опасностей они должны быть проложены.
— Прокладка курсов выполнялась навигационным помощником без учета требований к Стандартам точности в Навигации.
— Капитан лично не выполнил проработку маршрута перехода и не проверил предварительную прокладку, выполненную навигационным помощником.
— Вахтенные помощники: старший и третий, самостоятельно не ознакомились с маршрутом перехода и предварительной прокладкой, а если и сделали это, то весьма поверхностно и не обратили внимание на расположенный в 6 кабельтовых от курса риф Дюранд.
— Совместное с вахтенными помощниками, ознакомление с маршрутом перехода не проводилось и мнения помощников о маршруте, прокладке и сопутствующих навигационных опасностях, капитан не выслушивал и сам с ними не обменивался.
Капитан, без всяких на то оснований, оставил на усмотрение навигационного помощника, составление маршрута перехода и выполнение предварительной прокладки. Навигационный помощник, не получив никаких конкретных инструкций от капитана, составил план маршрута перехода и выполнил предварительную прокладку, как умел.
Принимая во внимание тот факт, что в данной компании, начиная с 2004 года, он прошел путь от палубного кадета до 2-го помощника капитана, то все знания, как составлять план перехода и предварительную прокладку, были получены им во время работы на судах компании. То есть, он выполнил все так, как было принято делать на судах компании и как делали другие вахтенные и навигационные помощники, у которых он учился и наблюдая за работой которых, он приобретал необходимые для работы знания и навыки.
Именно у них он научился выполнять прокладку с минимальным числом точек поворота (Way Points – WP). Вот никак не пойму, почему большинство навигационных помощников, боятся точек поворота, как черт ладана! На предварительной прокладке они предпочитают прокладывать курсы вплотную к навигационным опасностям, границам опасных для плавания и закрытых районов, только чтобы уменьшить число путевых точек и следовательно число курсов.
Большинство из них делает так, потому что не знает о существовании требований ИМО к Стандартам точности в Навигации. Некоторые читатели и даже штурмана спросят, а причем в данном случае Стандарты точности в Навигации. Ответ очень прост.
От величины ожидаемой точности счисления пути судна и точности определения места судна на каждом отдельном участке маршрута перехода, зависит, на каком расстоянии от опасностей, следует прокладывать курс, чтобы обеспечить безопасное плавание судна.
Разумеется, что там где установлены системы разделения движения судов (СРД) или рекомендованные курсы (РК), то следует прокладывать курсы в соответствующих направлению движения судна полосах движения СРД или РК.
В остальных случаях величину безопасного расстояния от линии курса до опасности устанавливает капитан на основании требований, изложенных в процедурах Судовой системы по безопасной эксплуатации или Системы управления безопасностью, Стандартов точности в Навигации и требований хорошей морской практики.
В процедурах судовой СУБ безопасное расстояние может быть и не установлено, в таком случае, как было сказано ранее, капитан устанавливает безопасное расстояние самостоятельно.
Очевидно, что величина безопасного расстояния до навигационных опасностей, не есть величина постоянная. Она зависит не от вида или типа опасности, а от ожидаемой точности счисления судна и точности определения места судна, при плавании до подхода к опасности и вблизи от нее.
Например, банка с глубиной менее установленной безопасной глубины для данной осадки судна, расположена в 3 милях от возвышенного берега, на котором установлены средства навигационного оборудования, позволяющие определять место судна с большой точностью задолго до подхода к банке и на протяжении всего времени следования мимо нее, а сама банка ограждена плавучими навигационными знаками. В другом случае, банка с такой же глубиной, находится в 25 милях от низменного песчаного берега без установленных на нем средств навигационного оборудования и сама банка не ограждена плавучими знаками.
Очевидно, что несмотря на одинаковую глубину, безопасное расстояние до банок будет разным. Если в первом случае оно может равняться и одной миле, то во втором случае следует считать безопасным не менее пяти.
Кроме того, в зависимости от условий плавания, при плавании вдоль одной и той же опасности, безопасное расстояние до нее будет меняться. Например, при плавании с наветренной стороны от опасности, безопасное расстояние до нее будет больше, чем при плавании с подветренной. Условия видимости и ледовая обстановка, а также скопление судов, в том числе рыболовных или спортивных, вызовут необходимость также увеличить безопасное расстояние до опасности, так как при плохой видимости точность определения места судна будет ниже, плавание во льдах сопряжено с необходимостью часто менять курс для обхода труднопроходимых участков, а скопления судов вынуждаю изменять курс для расхождения с ними.
Численное значение безопасного расстояния до опасности зависит от суммарной погрешности в счислении и в обсервациях места судна.
Погрешность в счислении складывается из погрешности курсоуказателя (гирокомпаса или, если он неисправен, то магнитного компаса) и погрешности лага.
Обе погрешности легко вычисляются по формулам. Не стоит сразу шарахаться, прочитав выражение «по формулам». В практической навигации, а на судне штурмана занимаются именно практической навигацией, все формулы максимально упрощены для быстроты расчетов и уменьшения вероятности промахов и ошибок.
Совсем без вычислений на судах обойтись никак нельзя и бояться их не стоит, тем более, что большинство современных штурманов, это люди с высшим техническим образованием, а инженерам, пугаться вычислений не пристало. Да и не все следует упрощать по максимуму, так ведь и к примитивизму скатиться можно.
Воспользуемся формулами из «Практической навигации» Михаила Владимировича Готского. Погрешность от поправки курсоуказателя:
± ∆КУ= ∆ГК*S/60
ΔКУ – погрешность от поправки курсоуказателя;
ΔГК – поправка гирокомпаса (или магнитного компаса);
S – плавание в милях от последней точки принятой к счислению.
Вычислим возможную минимальную погрешность в счислении от поправки гирокомпаса, с момента последнего надежного определения места контейнеровоза по береговым ориентирам, во время его плавания южнее островов Лау и до посадки на риф Дюранд. Дальность плавания составила около 700 миль. Примем поправку гирокомпаса ± 0,3°. Тогда погрешность составит 0,3 х 700/60 = ±3,5 мили. Таким образом, за время плавания на расстояние 700 миль контейнеровоз мог отклониться как к северу так и к югу от проложенной на карте линии курса как минимум на 3,5 мили. И это, разумеется без учета влияния течения и ветрового дрейфа.
Погрешность при наличии ошибки в поправке лага приведет к тому, что судно окажется впереди или позади счислимой точки. Если принять ошибку в поправке лага равной ± 1% от пройденного расстояния, то при плавании на расстояние 700 миль, погрешность счисления от нее составит ± 7 миль.
Таким образом, две погрешности образуют эллипс 7 на 14 миль, в котором будет находиться судно при подходе к рифу Дюранд. Причем это минимальные размеры эллипса.
Ошибки при учете действия течения, хотя и не очень сильного, направлением приблизительно на WNW – 0,5 узла, также приводила к увеличению размеров эллипса, как минимум на 1 милю по курсу и на 3 мили по расстоянию, то есть размеры эллипса составляли 9 на 20 миль.
Следовательно, если предположить, что при плавании на расстояние 700 миль, место судно не уточнялось обсервациями, то наложив полученный эллипс на ближайшую к рифу Дюранд счислимую точку получим в нем вероятное счислимое место контейнеровоза. Какое уж тут XTL = 0,6 мили!
Мы намеренно не усложняем вычисления, введением понятий о Средней квадратической погрешности счисления. Для практических целей, вполне достаточно полученного нами эллипса, даже его учет значительно повышает безопасность плавания судна вблизи не огражденных навигационных опасностей.
В результате выполненных нами простых вычислений можно сделать вывод, что если следовать только по счислению, то расстояние от линии курса на карте до рифа Дюранд должно быть никак не меньше 9 миль.
В этом случае на прокладке появляется еще одна точка поворота и ее следует нанести на карту с учетом размеров эллипса погрешности в счислении, приблизительно так, как показано на рисунке.
Далее рассмотрим влияние погрешности определения места судна на выбор безопасного расстояния до навигационной опасности.
В настоящее время все конвенционные суда в обязательном порядке оборудованы приемниками спутниковой навигации GPS. Внимательный читатель может спросить почему употреблено выражение «конвенционные суда». Это суда на которые распространяется действие Международной Конвенции по охране человеческой жизни на море (SOLAS – The International Convention for the Safety of Life at Sea). В Индонезийском архипелаге еще полным-полно деревянных джонок, которые перевозят рис между бесчисленными островами и их шкиперы знать не знают ни о каком СОЛАС-е, и об ISM. Счастливые люди, эти индонезийские шкиперы! У них явно крепкие нервы и безмятежный сон.
Разумеется, на контейнеровозе имелись как минимум два приемника GPS, от которых поступали координаты места судна на ЭКДИС и аппаратуру ГМССБ, а также возможно и на АИС и Инмарсат, если в них нет встроенных приемников GPS.
Необходимо отметить, что в соответствие с Резолюцией ИМО А.915(22), GPS признана как компонент Всемирной Радионавигационной Системы (World Wide Radionavigation System – WWRNS) и обеспечивает точность координат в открытом океане ± 100 м. Данная точность удовлетворяет Стандарту навигационной точности координат для океанских вод, принятому в соответствие с Резолюцией ИМО А.953(23).
Однако, в виду того, что не все электронные навигационные карты выполнены на основании геодезической системы координат WGS84, фактическая точность отображения места судна на них не будет соответствовать точности, требуемой Резолюцией ИМО А.953(23). Следовательно, на таких картах, при прокладке курса вблизи навигационных опасностей, следует учитывать возможную погрешность в координатах. Как было упомянуто выше, за 23 часа до подхода к рифу Дюранд, на ЭКДИС появилось предупреждение, согласно которому точность отображения координат GPS на карте составляла ± 1710 м, то есть почти 1 миле, что уже почти в два раза больше, чем расстояние до рифа от проложенного курса.
Однако при использовании GPS в качестве средства для определения места судна в океане следует принимать во внимание не только погрешность в координатах, но и возможность неисправности приемников GPS, а также требования Международной Конвенции о Подготовке и Дипломировании моряков и Несении вахты — ПДНВ (International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers – STCW), согласно которой место судно должно определяться различными способами. В открытом океане таким способом является определение места судна по небесным светилам.
Принимая во внимание, что современные штурмана торгового флота, весьма редко применяют на практике знания, полученные ими на занятиях по Мореходной астрономии, то погрешность в их обсервациях значительно больше, чем принято считать. В нее входят и погрешности от неизвестной инструментальной поправки секстана, потому что секстаны не сдают на проверку в береговые мастерские и используют в расчетах инструментальные поправки, указанную в технических формулярах на дату изготовления секстанов, а они могут быть и 10 – 20-ти летней давности, и погрешности в поправке индекса секстана, если они вообще определялись перед использованием секстана, и погрешности во взятии высот, и неточности в интерполяции во время вычислений, и погрешности в приведении линий положения к одному моменту, так как скорость контейнеровоза можно считать довольно высокой – более 18 узлов, и погрешности в счислимых координатах. За время перехода от островов Лау, а это около 30 часов, штурмана на контейнеровозе в основном могли выполнить обсервации по разновременным взятиям высот солнца и всего лишь два, максимум три сравнительно точных обсервации по 4-м звездам. Последняя из них могла быть сделана во время вечерних сумерек за несколько часов до подхода к рифу Дюранд.
Учитывая вышесказанное, погрешность в обсервациях по разновременным наблюдениям высот солнца, для данного случая следует принять никак не меньше 3-х миль и то с очень большим снисхождением к штурманам контейнеровоза. Только последнюю обсервацию по 4-м звездам, можно считать более-менее точной с погрешностью около 1,5 мили.
Однако следует принимать во внимание, что обсервации по небесным светилам могут быть выполнены только при отсутствии облачности, а в период навигационных сумерек время очень ограничено.
Таким образом, при прокладке курса мимо рифа Дюранд навигационному помощнику следовало принять во внимание предполагаемую погрешность в определении места судна по обсервациям небесных светил, которая, как мы только что разобрали, была в их случае чуть меньше погрешности в счислении. То есть, при помощи обсерваций, штурмана контейнеровоза навряд-ли могли обеспечить безопасный проход мимо рифа Дюранд на расстоянии менее 9 миль. Так что в качестве безопасного расстояния до рифа Дюранд следовало принять никак не меньше 9 миль. А принимая во внимание, что все наши вычисления сделаны на основании минимально возможных погрешностях, фактически следовало как минимум удвоить полученную величину и проложить курс судна на расстоянии 20 миль от рифа Дюранд.
Проложенный без всякого обоснования, в опасной близости от навигационной опасности, курс судна остался не проверенным капитаном. Капитан не выполнил своей главной обязанности и не только лично не проверил выполненную 2-м помощником предварительную прокладку после внесения изменений в первоначальный маршрут, но и в следующие несколько дней не уделил внимание и не проверял курсы, которыми предстоит следовать судну. Кроме того он не обсудил изменение маршрута ни с кем из вахтенных помощников, несмотря на то, что обязан был это сделать.
Вахтенные помощники самостоятельно также внимательно не ознакомились с изменениями в прокладке, а если и сделали это, то невнимательно и не обратили внимания на риф Дюранд, а если и обратили, то не осознали грозящую судну опасность и не информировали о ней капитана.
Таким образом, на основании вышесказанного можно сделать вывод, что низкая организация штурманской службы стала одной из главных причин посадки на риф контейнеровоза «Kea Trader». Выполни капитан и вахтенные помощники свои обязанности по проработке и изучению маршрута перехода и предварительной прокладки и кораблекрушения можно было избежать даже несмотря на то, что их знания в вопросах электронной картографии оставляли желать лучшего.
О недостатках несения ходовой навигационной вахты вахтенными помощниками капитана мы расскажем в следующей главе нашего исследования причин кораблекрушения контейнеровоза «Kea Trader».
Автор намеренно не стал ограничиваться краткими формулировками в изложении причин посадки на риф Дюранд контейнеровоза «Kea Trader», потому что считает, что недостатки приведшие к данному кораблекрушению имеют место быть на многих судах и полагает, что их подробное освящение может пригодиться в практической работе другим штурманам.
3. Невыполнение вахтенными помощниками своих обязанностей во время несения ходовой вахты.
Несмотря на низкий уровень организации штурманской службы на судне, посадки на риф все еще можно было избежать если бы вахтенные помощники контейнеровоза выполняли свои обязанности в соответствие с требованиями Конвенции ПДНВ.
Как установило расследование, звуковая сигнализация на ЭКНИС была отключена, поэтому предупреждения выдаваемые аппаратурой не могли быть услышаны вахтенным помощником. ЭКНИС может использоваться в качестве основного средства навигации только при условии исправного функционирования средств визуальной и звуковой предупредительной сигнализации. Если она неисправна или отключается, то вместо ЭКНИС должна использоваться традиционная навигационная карта. Все вахтенные помощники вопреки этому требованию отключили громкость звуковой сигнализации и не включали ее на своих вахтах. Казалось бы отключение звуковой сигнализации, само по себе, в данном случае, не могло стать причиной посадки на риф, однако оно стало поводом к тому, чтобы вахтенные помощники перестали реагировать не только на звуковые предупредительные сигналы ЭКНИС, но и перестали обращать внимания на предупредительные символы и надписи, которые появились на экране, приблизительно за 23 часа до подхода к рифу Дюранд. А ведь реагирование на предупредительную сигнализацию, это первейшая обязанность каждого вахтенного помощника. Он обязан незамедлительно выяснить причину предупредительного сигнала и предпринять меры чтобы обеспечить безопасность мореплавания, а в случае сомнений немедленно информировать капитана.
Однако капитан наверняка неоднократно поднимался в рулевую рубку в течение последних 23 часов перед посадкой судна на риф и смотрел на экран ЭКДИС. Он не мог не видеть предупреждений, однако не реагировал на них. По крайней мере у меня создалось впечатление, что капитан и все помощники не доверяли предупреждениям на ЭКНИС, а если так, то они должны были усомниться и в местоположении судна на электронной карте и, как того требует ПДНВ, контролировать его другими средствами и способами. В данном случае у них был только один способ – астронавигация.
Критическое отношение к точности места, полученного астрономическим способом, должно было вызвать необходимость пройти от рифа на расстоянии, превышающем возможную погрешность. К сожалению и этой своей обязанностью, контролировать место судна, отличным от GPS способом они пренебрегли. После этого кораблекрушение судна стало уже только делом времени.
4. Низкий уровень контроля со стороны службы безопасности мореплавания управляющей компании.
Как мы уже обращали внимание при рассмотрении низкого уровня организации штурманской службы на контейнеровозе на подготовку 2-м помощником маршрута перехода, которую он выполнил так как научился это делать у других навигационных помощников компании. Следовательно, морские суперинтенданты при посещении судов компании не уделяли должного внимания на то как выполнялась предварительная прокладка вблизи навигационных опасностей и каким образом капитан и навигационный помощник устанавливают безопасное расстояние от линии курса до них.
Кроме того морской суперинтендант судна должен был принять во внимание, что судно выполняет первый рейс по данному маршруту, а значит его следовало изучить особенно внимательно и обратить внимание на возможные опасности. Иными словами, он сам должен был выполнить Оценку рисков (Risk Assessment) предстоящего маршрута перехода. Вполне возможно, что оценивая возможные риски он мог узнать о несоответствие геодезической системы электронной навигационной карты системе WGS84 и связанных с этим опасностей. Установив это он должен был связаться с капитаном и обратить его внимание на данную угрозу безопасности мореплавания и рекомендовать ему принять соответствующие меры. К сожалению этого сделано не было и низкий уровень контроля со стороны службы безопасности компании так же способствовал посадки контейнеровоза на риф Дюранд.
5. Полное игнорирование требований хорошей морской практики.
Принцип «Всегда считай себя ближе к опасности», известный каждому штурману практически с первого занятия по Навигации, подразумевает, что разумный штурман всегда сохраняет безопасную дистанцию до всякого рода опасностей и если имеется достаточное водное пространство, то прокладывает курсы на таком расстоянии от опасности, которое несколько превышает расчетное безопасное расстояние, то есть руководствуясь хорошей морской практикой всегда старается предвидеть развитие ситуации по худшему сценарию. В открытом океане, при отсутствии навигационных ориентиров и не возможности контролировать место судна с точностью менее чем 2 – 3 мили, прокладку курса на расстоянии 0,6 мили, назвать хорошей морской практикой никак нельзя.
Хорошая морская практика подразумевает, что при подходе к навигационной опасности, бдительность вахты усиливается, частота определения места судна учащается, место судно определяется различными способами, капитан либо лично управляет судном, либо контролирует работу вахтенного помощника. Все предупреждения выдаваемые навигационными приборами незамедлительно исследуются и принимаются соответствующие корректирующие меры.
На контейнеровозе «Kea Trader» при подходе к рифу Дюранд, никаких действий, которые подразумевает хорошая морская практика, сделано не было. Капитану и вахтенным помощникам контейнеровоза такое понятие как «Good seamanship» было неведомо и в работе ими не использовалось.
6. Низкий уровень подготовки капитана и вахтенных помощников на курсах по ЭКНИС (Электронная картографическая навигационно-информационная система).
Очевидно, что одной из причин посадки контейнеровоза на риф Дюранд стал низкий уровень подготовки капитана и вахтенных помощников на курсах по ЭКНИС. Их в частности не научили или недостаточно подробно и тщательно объяснили об имеющихся в ЭКНИС ограничениях.
В соответствие с требованиями изложенными в Конвенции ПДНВ, учебными целями программы по ЭКНИС требуется, чтобы лицо проходящее подготовку по работе на ЭКНИС должно уметь:
— объяснить, почему на ЭКНИС нельзя полагаться как на единственное надежное навигационное средство;
— должно получить знание и приобрести навыки в отношении ручной корректировки местоположения судна в режиме счисления пути, когда отключен приемник спутниковой и радионавигационной системы, а также корректировки местоположения судна, когда автоматически получаемые координаты неточны;
— в процессе наблюдения за путем судна использовать независимые данные для контроля местоположения судна или использования альтернативных систем в рамках ЭКНИС;
— прогнозировать местоположения судна на некоторый период времени;
— изменять запланированный путь с учетом навигационных опасностей;
— вводить поправки на неточности системы геодезических координат.
В ходе обучения преподаватель обязан был заострить внимание (так дословно сказано в тексте конвенции) на следующие факты:
— возможные несовпадения масштаба (слишком крупный и слишком мелкий масштабы) при отображении электронной карты и ее первоначального масштаба;
— влияние использования различных систем координат для определения местоположения;
— потенциальные ошибки в отображении местоположения своего судна и различных систем геодезических координат;
— проверка результатов ручной или автоматической коррекции данных местоположения своего судна с использованием других независимых систем определения местоположения.
Как видно из перечисленных требований к курсам по ЭКНИС, в них особенное внимание уделяется знаниям и навыкам в использовании систем геодезических координат.
Анализ использования ЭКНИС капитаном и всеми вахтенными помощниками позволяет сделать вывод, что у них отсутствовали знания и навыки, которые они должны были приобрести на курсах но ЭКНИС, а это означает низкий уровень преподавания на курсах, которые они окончили.
Собственно, мы рассмотрели все основные причины, которые по суждению автора, привели к кораблекрушению контейнеровоза «Kea Trader».
На этом в судьбе несчастного контейнеровоза можно поставить точку. Хотя, разумеется, последнюю точку поставит компания, занимающаяся удалением остатков контейнеровоза с рифа Дюранд. Судя по данным с Marinetraffic, в настоящее время, разделочные работы все еще продолжаются.
Тщательное изучение причин аварий судов позволяет сделать вывод, что предпосылки практически всех аварий накапливались со временем и когда их концентрация достигала своего рода «критической массы», то авария становилась неизбежной. Не следует полагать, что если нейтрализовать одну из причин, то аварии можно избежать, разрыв «цепи аварийности» лишь на время отсрочит аварию, так как вновь появившаяся причина может стать причиной достижения «критической массы».
Наиболее эффективным средством снижения риска возникновения аварии является постоянная безопасная эксплуатация судна.
<< Предыдущая
Автор капитан В.Н. Филимонов