Малярия и её профилактика

 

 

«Лучше перебдеть, чем недобдеть»

Морская мудрость

 

 

Не смотря на технический прогресс и громадные достижения в медицине, малярия и в наше время является смертельно опасным заболеванием.

Малярия главным образом распространена во многих тропических и субтропических районах. Риск передачи маляриисуществует в 91 стране и территории.

карта

Моряки на судах часто заходят в страны, в которых существует риск передачи малярии и, к сожалению, в отличие от обычных путешественников, которые заранее готовятся к посещению таких стран, многие моряки проявляют беспечность, которая некоторым их коллегам стоила жизни.

Последний случай заражения малярией, в результате которого погиб вполне здоровый российский моряк, произошел в марте 2018 года, на балкере «Pola Indian». Пусть не смущает читателей иностранное название судна, так как и его владельцы и управляющая компания и агенство по трудоустройству моряков, находятся в России. Следовательно, и весь экипаж состоял и состоит из граждан России.

Данное судно выгружалось в нигерийском порту Лагос и после окончания грузовых операций, 2 марта, направилось в Балтийское море. Ещё во время стоянки в порту, в начале февраля, один из моряков почувствовал себя плохо и обратился к капитану с просьбой оказать ему медицинскую помощь. В местном береговом госпитале моряку был поставлен диагноз отравление. Практически сразу после выхода из порта состояние моряка сильно ухудшилось и по всем признакам у него была малярия.

Однако капитан не зашел ни в один из многочисленных портов на пути следования судна, для того чтобы спасти жизнь моряка. Судно прошло мимо портов: Фритаун, Конакри, Сенегал, Лас-Пальмас, Агадир, Сафи, Касабланка, Танжер, Гибралтар, Кадис, Лиссабон, Лейшойнш, Виана-до-Каштелу, Виго, Ла-Корунья, Брест, Шербур, Саутгемптон, Гавр, Булонь, Кале, Остенде, Ден-Хелдер, Эсбьерг. В каждом из этих портов могли оказать помощь умирающему моряку.

Только 19 марта, после прихода судна в пролив Каттегат оно встало на якорь у шведского порта Гётеборг и капитан запросил помощь для моряка. В госпитале, куда его доставили, спасти его уже не смогли.

В результате некомпетентности командного состава судна, безответственности и элементарной жадности судовладельцев, моряк погиб, в возрасте 28 лет.

В 2001 году транспортный рефрижиратор под удобным флагом, однако с российским экипажем на борту после выгрузки в одном из портов Гвинейского залива в Африке, направился в Бразилию. На переходе через Атлантический океан, на нём, от малярии умерли все три помощника капитана. Малярией они были заражены от укуса комаров.

По данным статистики Всемирной Организации Здравоохранения (World Health Organisation — WHO), каждый год более 10 тысяч человек в различных странах мира заболевают малярией после возвращения из стран, в которых существует риск заражения малярией. Разумеется, что фактическое число заболевших значительно больше.

 

Возбудитель малярии

 

Возбудителями малярии являются паразитические простейшие (протисты) рода Plasmodium. У человека болезнь вызывают пять видов плазмодиев: Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium Ovale, Plasmodium vivax и Plasmodium knowlesi. Наиболее распространенными из них являются Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax.

Самым опасным является Plasmodium falciparum, с которым связана наиболее высокая доля осложнений и смертности, порядка 80% – 90% всех случаев заражения малярией.

Эта смертельная форма малярии широко распространена в большинстве стран Африки, расположенных к югу от пустыни Сахары.

 

Переносчиком возбудителя

 

Переносчиками возбудителя малярии являются самки комаров рода Anopheles, которые кусают людей преимущественно ночью.

 

Симптомы и течение болезни

 

Малярия – это острое инфекционное заболевание, проявляющееся лихорадкой с инкубационным периодом 7 (семь) суток и более.

Малярию следует подозревать во всех случаях, когда лихорадка появляется через неделю и более после первого возможного контакта с возбудителем.

Как уже было отмечено выше, наиболее тяжелые формы малярии вызывает вид Plasmodium falciparum.

Разнообразные клинические проявления болезни включают лихорадку, озноб, головную боль, боль в мышцах и мышечную слабость, кашель, рвоту, диарею и боль в животе. Затем могут развиваться проявления недостаточности отдельных органов, например, острая почечная недостаточность, отек легких, генерализованные судороги и циркуляторный коллапс, после чего наступает кома и смерть.

Первоначальные симптомы неспецифичны и неотличимы от проявлений других заболеваний, сопровождающихся лихорадкой и обычных для данной местности, таких как острые респираторные инфекции, лихорадка денге и сепсис, поэтому многие пострадавшие не обращаются своевременно за медицинской помощью, а начинают лечение, как от острого респираторного заболевания, что является опасной ошибкой.

При посещении стран, где имеется риск заражения малярией, во всех без исключения случаях, при появлении симптомов, даже незначительно похожих на малярию, необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Всемирная Организация Здравоохранения настоятельно рекомендует при любой необъяснимой лихорадке, начавшейся в любое время спустя 7 (семь) дней после первого возможного контакта с возбудителем и вплоть до 3 (трёх) месяцев, а иногда даже позже, считать, что имеется высокая вероятность тропической малярии, вызванной наиболее опасным возбудителем — Plasmodium falciparum.

Любой моряк, у которого появилась лихорадка в этот период, должен немедленно обратиться за медицинской помощью с целью обследования и лечения, и сразу же информировать медицинский персонал о возможном контакте с возбудителем малярии.

Важно помнить, что, если начать лечение позже, чем через 24 часа после появления клинических симптомов, тропическая малярия может привести к летальному исходу.

Малярия, вызванная другими видами рода Plasmodium, часто проходит у людей в тяжелой форме и может представлять угрозу для их жизни.

Возбудитель Plasmodium vivax, является причиной тяжелой трехдневной малярии, которая широко распространена в тропических и субтропических странах. Данная форма малярии характеризуется трёх дневной цикличностью повторения лихорадки и повышенной температуры.

Plasmodium vivax и Plasmodium ovale могут скрытно, то есть без симптомов, сохраняться в печени довольно длительное время и проявлять себя спустя месяцы, а иногда и годы, после заражения. Единственным препаратом, убивающим гипнозоитов и, следовательно, способным предупреждать рецидивы болезни, является примахин. Применяющиеся в настоящее время схемы химиопрофилактики не предупреждают рецидивы.

Plasmodium malariae может скрытно присутствовать в организме на протяжении многих лет, но это крайне редко угрожает жизни.

Малярия, вызываемая Plasmodium knowlesi, распространена главным образом в районе тропических лесов и вблизи от них, странах Юго-Восточной Азии.

Моряк может быть инфицирован этим возбудителем «малярии обезьян» во время захода в порты, расположенные рядом с тропическими лесами, в пределах досягаемости комаров. Эти территории включают части Брунея-Даруссалама, Вьетнама, Индонезии, Камбоджи, Китая, Лаосской Народно-Демократической Республики, Малайзии, Мьянмы, Сингапура, Таиланда и Филиппин.

Проявления болезни могут быть нетипичными для малярии. Возможно тяжелое течение малярии, вызванной Plasmodium knowlesi, с развитием недостаточности внутренних органов пострадавшего. Возможны также случаи с летальным исходом.

У Plasmodium knowlesi отсутствуют формы, способные длительное время сохраняться в печени, поэтому рецидивы болезни не возникают.

 

 Меры предосторожности

 

Моряки и особенно командный состав судна, должны знать пять принципов профилактики малярии, которые рекомендованы Всемирной Организацией Здравоохранения:

  1. Знать о риске, инкубационном периоде, возможности позднего начала и основных симптомах болезни.
  2. Предохраняться от укусов комаров, особенно в период между вечерними и утренними сумерками.
  3. При необходимости (риске заражения) регулярно принимать противомалярийные средства (проводить химиопрофилактику), чтобы предотвратить заболевание.
  4. Немедленно обращаться за медицинской помощью с целью обследования и лечения, если лихорадка началась через 1 (одну) неделю или более после захода (въезда) в эндемичный (существует риск заражения) по малярии район или в течение 3 (трёх) месяцев (в некоторых случаях позднее) после выезда из него.
  5. Максимально ограничить пребывание на открытом воздухе, особенно поздно вечером и ночью.

 

Рассмотрим более подробно каждый из пяти принципов профилактики малярии:

 

Защита от укусов комаров

 

Командование судном должно информировать всех членов экипажа, что первая линия защиты от малярии – это персональная защита от укуса комаров в период между вечерними и утренними сумерками.

К защитным средствам от комаров и других переносчиков малярии относятся:

  1. Защитная одежда
  2. Противомоскитные сетки
  3. Репелленты для насекомых
  4. Противомоскитная спираль
  5. Аэрозольные спреи

1. Защитная одежда является эффективным средством защиты в период активности переносчиков, при этом критически важное значение имеет толщина материала,из которого она изготовлена.

В районах с большим количеством блох или клещей необходимо защищать ноги, надевая закрытую обувь и заправляя длинные брюки в носки.

Несмотря на жару, вахтенные у трапа и совершающие дежурные обходы члены экипажа, должны быть одеты в комбинезоны из плотной ткани, на ногах иметь рабочие ботинки с толстыми носками, в которые необходимо заправить брюки комбинезона. Шея должна быть также закрыта. На руки одевать нитяные перчатки.

Перед заступлением на вахту или выходом на открытую палубу, на защитную одежду необходимо нанести репелленты.

Необходимо помнить, что репелленты, нанесенные на одежду, действуют дольше, чем нанесенные на кожу человека. 

Дополнительной защитой, препятствующей укусам комаров через одежду, служит их обработка перметрином или этофенпроксом.

 

2. Противомоскитные сетки являются очень эффективным средством защиты от комаров и других насекомых, потому что препятствуют их проникновению во внутренние помещения судна.

Для отпугивания насекомых противомоскитные сетки подвергают инсектицидной обработке, которая значительно повышает их эффективность.

Сетка должна быть изготовлена из прочного материала, а размер ячеи не должен превышать 1,5 (полтора) миллиметра.

Если нет противомоскитной сетки промышленного производства, то необходимо изготовить сетку из подручных материалов и установить на открытые иллюминаторы и двери.

 

Следует категорически избегать держать открытыми иллюминаторы, входные двери, вентиляционные отверстия и другие технологичные вырезы, на которых не установлены защитные сетки.

 

3. Репелленты для насекомых представляют собой средства, которые наносятся на кожу человека или его одежду, для предотвращения контакта между человеком и переносчиком малярии.

Необходимо понимать, что находящееся в репелленте активное вещество отпугивает насекомых, однако не убивает их.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует использовать репелленты, содержащие следующие активные вещества:

DEET(N, N-диэтил-3-метилбензамид), IR3535 (3-[N-ацетил-N-бутил]-этиловый эфир аминопропионовой кислоты) или икаридин (1- пиперидинкарбоксиловая кислота, 2-(2-гидроксиэтил)-1-метилпропиловый эфир).

Репелленты необходимо наносить в период активности насекомых, как уже отмечалось, в период между вечерними и утренними сумерками.

Наносить репеллент необходимо с осторожностью и избегать его попадания на лицо, веки, губы, на чувствительные и поврежденные или обожженные солнцем участки кожи.

Продолжительность действия репеллента зависит от его состава и обычно не превышает 3 — 4 часов.

 

Необходимо помнить, что жара, влажность воздуха и потоотделение человека снижают продолжительность действия репеллента.

 

Нанесенные на одежду репелленты действуют дольше, чем нанесенные на кожу. Перед нанесением на одежду необходимо изучить инструкцию по применению репеллента.

 

Репелленты следует применять в строгом соответствие с инструкцией производителя и не превышать рекомендованной дозы.

 

4. Противомоскитная спираль наиболее распространенный и известный вид инсектицидных испарителей, который обычно содержит в качестве активного вещества синтетический пиретроид. Данный испаритель не требует источника электроэнергии.

В настоящее время нашли широкое применение инсектицидные испарители, работающие от источника электрического тока, в качестве которого могут быть использованы батарейки.

Инсектицидные испарители можно использовать круглосуточно.

5. Аэрозольные спреи предназначены для уничтожения летающих насекомых. Они очень эффективны для их быстрой нейтрализации и уничтожения. Недостатком аэрозольных спреев является их короткий период действия. Тем не менее рекомендуется обрабатывать ими помещения перед сном или несением в них вахты или выполнения каких-либо работ, особенно необходимо обработать ими помещения, которые не посещались продолжительное время.

 

Очевидно, что для эффективной защиты от переносчиков возбудителя малярии, необходимо применять в комплексе все перечисленные средства защиты.

 

 

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ХИМИОПРОФИЛАКТИКА)

 

Хотя в настоящее время, ни один из режимов химиопрофилактики малярии не обеспечивает полной (100%) защиты, тем не менее хорошая медикаментозная профилактика (соблюдение рекомендованной схемы приёма препаратов) существенно снижает риск смертельной болезни.

Для эффективной профилактики (химиопрофилактики) малярии необходимо применять наиболее подходящие для каждого региона средства и соблюдать их дозировку.

Поэтому, прежде чем ехать на судно, уже находящееся в районе с риском заражения малярией или если имеется информация, что судно будет совершать заходы в конкретные районы, то необходимо выяснить какой препарат наиболее эффективен в данных районах и приобрести его.

Капитан, получив рейсовое задание в районы, находящиеся в зоне риска заражения малярией, должен связаться с агентами в портах захода и выяснить у них название препаратов или связаться с судовладельцем и прояснить название препарата с ним. После этого необходимо рассчитать количество необходимого препарата с учетом численности экипажа и предполагаемой продолжительности нахождения в портах зоны риска и прибавив количество препарата, которое может потребоваться для лечения пострадавших, заказать препарат или препараты.

Препарат или препараты должны быть получены до отхода из последнего безопасного порта, и в любом случае достаточно заблаговременно, чтобы члены экипажа могли начать прием в рекомендованное в инструкции по применению данного препарата время.  

И в данном случае многое, а можно сказать, что всё, будет зависеть от капитана судна.

 

При приёме препаратов для медикаментозной профилактики необходимо принимать во внимание следующие рекомендации ВОЗ:

1. Если в качестве препарата будет использоваться мефлохин, то его еженедельный приём предпочтительно начать за 2 – 3 недели до прибытия (въезда) в зону риска, чтобы обеспечить защитную концентрацию препарата в крови и иметь время заранее выявить возможные побочные эффекты и продумать альтернативные схемы профилактики.

2. Если в качестве препарата предполагается использовать доксициклин илиатоваквон/прогуанил, то профилактика должна быть начата за 1-2 дня до прибытия (въезда) в зону риска, или ранее, если до прибытия необходимо оценить переносимость моряками препарата.

3. Если в качестве препарата предполагается использовать хлорохин, то его еженедельный прием следует начинать за неделю до прибытия (въезда) в зону риска.

4. Все препараты для профилактики должны приниматься строго регулярно на протяжении всего периода пребывания в эндемичных по малярии районах (в местах где существует риск заражения малярией) и в течение еще 4 недель после последнего возможного контакта с возбудителем (день выхода из порта или день выхода в море, если судно стояло на реке вдали от моря, например в порту Матади или в портах на реках Амазонка и Ориноко), поскольку в течение этого периода возбудители малярии могут выходить из печени в кровь.

Единственным исключением из данного правила является атоваквон/прогуанил, прием которого можно прекратить через 1 (одну) неделю после выхода из зоны риска, так как он эффективен против ранних форм паразитов, находящихся в печени – тканевых шизонтах. Однако следует иметь в виду, что если, в период пребывания в зоне риска, ежедневный прием препарата нарушался, то профилактику атоваквоном/прогуанилом следует проводить в течение 4 (четырёх) недель после выхода из зоны риска.

5. В зависимости от разновидности малярии в порту захода (районе пребывания) моряки должны быть предупреждены о возможности позднего начала болезни и появления её симптомов, вызываемой тканевыми формами Plasmodium Ovale и Plasmodium vivax, которые сохраняются в печени.

Для того, чтобы моряки не забывали принимать препараты в определенные схемой профилактики дни, назначенное капитаном лицо командного состава, выдаёт им их под роспись.

В зависимости от разновидности малярии в порту захода или районе нахождения судна, для предупреждения заражения может быть рекомендована только профилактика укусов комаров, либо профилактика укусов комаров в сочетании с химиопрофилактикой и/или резервным неотложным лечением.

 

Побочные эффекты

 

У всех противомалярийных средств имеются определенные противопоказания и побочные эффекты.

Побочные реакции, вызванные проведением медикаментозной профилактики малярии, встречаются часто, однако большинство из них минимальны и не оказывают влияния на деятельность моряков.

Каждое противомалярийное средство противопоказано определенным людям или категориям, и эти противопоказания необходимо тщательно отслеживать, чтобы снизить риск тяжелых побочных реакций. При этом необходимо принимать во внимание, что все моряки проходят регулярные (раз в год или раз в два года) медицинские обследования и в своём большинстве являются вполне здоровыми людьми, для которых кратковременный приём препаратов для химиопрофилактики малярии, в подавляющем большинстве случаев не приводит ни к каким неблагоприятным последствиям. В общем и целом, можно считать, что вред от препаратов не больше, чем моряки наносят себе регулярным курением, употреблением алкоголя, ведением нездорового образа жизни в течение продолжительного времени, не говоря уже вреда от употребления наркотических средств.

 

Страны и территории, в которых по данным Всемирной Организации Здравоохранения существует риск заражения малярией:

(*  обозначены страны, в которых существует только риск передачи Plasmodium Vivax)

Азербайджан*

Алжир*

Ангола

Аргентина*

Афганистан

Бангладеш

Белиз

Бенин

Боливия (Многонациональное государство)

Ботсвана

Бразилия

Буркина-Фасо

Бурунди

Бутан

Вануату

Венесуэла (Боливарианская Республика)

Вьетнам

Габон

Гайана

Гаити

Гамбия

Гана

Гватемала

Гвинея

Гвинея-Бисау

Гондурас

Греция*

Грузия*

Демократическая Республика Конго

Джибути

Египет (Народно-Доминиканская Республика)

Замбия

Зимбабве

Индия

Индонезия

Ирак*

Иран (Исламская Республика)

Йемен

Кабо-Верде

Камбоджа

Камерун

Кения

Китай

Колумбия

Коморы

Конго

Корея (Корейская Народно-Демократическая Республика) *

Корея (Республика)*

Коста-Рика

Кот-д’ Ивуар

Кыргызстан*

Лаосская Демократическая Республика

Либерия

Мавритания

Мадагаскар

Майотта

Малави

Малайзия

Мали

Мексика

Мозамбик

Мьянма

Намибия

Непал

Нигер

Нигерия

Никарагуа

Оман

Пакистан

Панама

Папуа — Новая Гвинея

Парагвай*

Перу

Российская Федерация*

Руанда

Сан-Томе и Принсипи

Саудовская Аравия

Свазиленд

Сенегал

Сирийская Арабская Республика*

Соломоновы Острова

Сомали

Судан

Суринам

Сьерра-Леоне

Таджикистан

Таиланд

Танзания (Объединённая Республика)

Тимор-Лешти

Того

Турция*

Уганда

Узбекистан*

Филиппины

Французская Гвиана

Центральноафриканская Республика

Чад

Шри-Ланка

Эквадор Экваториальная Гвинея

Эль-Сальвадор

Эритрея

Эфиопия

Южная Африка

Южный Судан

 

Дополнительная литература:

Публикации по вопросам профилактики малярии доступны на сайте Глобальной программы Всемирной Организации Здравоохранения по борьбе с малярией: http://www.who.int/malaria:

Guidelines for the treatment of malaria, third edition. Geneva: World Health Organization; 2015.

Malaria vector control and personal protection: report of a WHO Study Group. Geneva: World Health Organization; 2006 (WHO Technical Report Series, No. 936).

Management of severe malaria: a practical handbook, third edition Geneva: World Health Organization; 2012.

World malaria report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017.

 

При написании данной статьи использовались материалы Всемирной Организации Здравоохранения.


Автор капитан В.Н. Филимонов

3+